Blanket til udfyldelse inden rejsekonsultation

Blanket til udfyldelse inden rejsekonsultation:

Navn:________________________

Personnummer:____________________

Telefonnummer:_____________________

Hvilket/hvilke lande skal du rejse til?__________________________________

Skal du mellemlande, hvis ja, hvor?___________________________________

Hvilken type rejse skal du på (charter, forretning, ungdomsrejse, udstationering): ________________________

Skal du på din rejse have tæt kontakt med lokalbefolkningen?_____________

Skal du på din rejse have tæt kontakt med dyr?__________________

Hvor lang tid strækker rejsen sig over? _______________

Hvordan skal du bo (hotel, privat, backpack)?_____________________

Hvor mange personer er I, som ønsker rejserådgivning/vacciner?________________

Har du nogle rejsevacciner i forvejen, hvis ja, hvor mange og hvilke____________ ________________________________________

Hvornår har du fået en stivkrampe vaccination?__________________________

Har du som barn fulgt det danske vaccinationsprogram?______________________

Har du kronisk sygdom?___________________________________________

Får du medicin?_________________________________________________

Er du gravid?___________________________________________________

 

Overvejer du på rejsen at:

    JA    NEJ
Spise lokalt/primitivt
Trekke
Dyrke ekstremsport
Dykke
Få piercin/tatovering
Leje scooter/motorcykel
Gå til tandlæge
Få operationer
Besøge familie
Møde ny partner (sex)

Download Blanket til udfyldelse inden rejsekonsultation her